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评说糖尿病与心脏

2009-06-12365必发娱乐:互联网 阅读: 【字号:
导读: 糖尿病患者的冠状动脉病变复杂、合并症较多,PCI间期和术后并发症增多,住院期间死亡率升高。

    糖尿病患者的冠状动脉病变复杂、合并症较多,PCI间期和术后并发症增多,住院期间死亡率升高。
    最近的PCI指南强调冠状动脉旁路移植术(CABG)对糖尿病多支血管治疗的远期生存益处,美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南推荐意见认为,糖尿病合并多支血管病变患者接受PCI治疗的证据水平为Ⅱb (B)。
    应根据临床需求,并在对心肌缺血和总体危险分层进行评估的基础上,对合并糖尿病的不稳定性冠心病患者进行有创治疗,并对所有糖尿病多支血管病变患者进行强化血运重建术后管理。
    糖尿病多支血管病变血运重建策略
    上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈卫峰
    糖尿病冠心病患者的5年死亡率加倍
    既往大规模随机、对照PCI治疗临床试验中的受试者,约25%~30%为糖尿病患者。糖尿病合并冠心病患者常存在冠状动脉左主干、多支血管和弥漫性小血管长病变,且侧支循环较差。当发生不稳定心绞痛时,其斑块破裂和冠状动脉血栓形成发生率显著增高。与非糖尿病患者相比,糖尿病冠心病患者的5年死亡率升高2倍多,心肌梗死风险亦增大。美国心脏学院-国家心血管注册登记的10万余例PCI资料显示,糖尿病患者的冠状动脉病变复杂、合并症较多,PCI期间和术后并发症增多,住院期间死亡率升高。
    糖尿病冠心病患者的血运重建策略,孰优孰劣?
    目前,糖尿病患者的最佳冠状动脉血运重建策略尚无定论,应遵循个体化(冠状动脉病变及血管条件)和整体化(患者临床情况)原则。
    支架疗效比较
    药物洗脱支架(DES)显著提高了PCI总体疗效,但对糖尿病患者的有益作用尚待进一步证实。
    最近,一项对SIRIUS(随机设计)和TAXUS系列研究中,糖尿病患者接受PCI治疗效果的荟萃分析显示,在对单处、非复杂病变进行PCI治疗时,DES较裸金属支架(BMS)安全有效,可显著降低4年的靶病变再次血运重建(TLR)率,但死亡、心肌梗死和支架血栓发生率相似。同时,西罗莫司洗脱支架(SES)和紫杉醇洗脱支架(PES)的再狭窄发生率低于磷酸胆碱洗脱支架Zotarolimus。SES在降低糖尿病患者9个月血管造影再狭窄和主要心脏不良事件发生率方面,疗效优于PES。
    目前,对糖尿病患者应用DES进行PCI仍为超适应证应用。国外一项研究对1648例糖尿病患者自身(de novo)冠脉病变支架治疗2年后的疗效观察发现,DES组主要心血管事件明显少于BMS组,两组血管造影支架血栓形成发生率无显著差异。
    Cox回归分析显示,左室射血分数<35%、查尔斯(Charlson)合并症指数、胰岛素依赖性糖尿病和支架总长度是2年主要心血管事件的预测因素。
    CABG与支架疗效比较
    至今已有多项临床研究证实,在对糖尿病合并多支血管病变患者进行血运重建治疗时,CABG的远期疗效明显优于单纯球囊扩张术和BMS。但关于CABG与DES的比较研究较少。
    动脉血运重建治疗Ⅱ研究(ARTSⅡ)显示,ARTSⅡ组30天主要心脏不良事件(MACE)发生率显著低于ARTSⅠ研究中的BMS组。随访3年后发现,糖尿病患者接受DES治疗后1年无MACE生存率与ARTSⅠ研究中CABG治疗者相似。
    然而,最近SYNTAX研究(前瞻性、开放、平行设计)结果显示,CABG对糖尿病多支血管病变患者的疗效明显优于DES。CARD研究(随机设计)也得出相似结果,认为对于糖尿病合并多支血管病变或单支复杂病变的患者,CABG减少再次血运重建的作用优于DES。
    最近,北京阜外心血管病医院在《循环》(Ciculation)杂志上发表的一项单中心大样本注册研究显示,3年随访期间,在降低糖尿病多支血管病变患者死亡率和再次血运重建率方面,CABG明显优于DES。尤其是CABG降低死亡率的优点令人颇感兴趣,是否与近年来外科手术策略和技术提高有关,尚待进一步研究。
    同样,FREEDOM研究(多中心设计)纳入2400例糖尿病合并多支血管病变患者,比较DES+阿昔单抗治疗与CABG的疗效,主要终点为3年期间的全因死亡率、非致死性心肌梗死或卒中联合终点发生率,次要终点为术后30天和1年的MACE发生率、随机后1、2、3年时的生存率以及医疗费用和价效分析。该研究临床意义重大,期待其早日完成。

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