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心肌梗死的重新定义:检测心肌肌钙蛋白的作用

2008-08-01365必发娱乐:网络转载 阅读: 【字号:
导读: 本文的目的是评论重新定义的关于AMI和不稳定性心绞痛的新的心脏病学导则,并且将其与检验医学学术团体先前发表的有关建议作一比较。临床学术团体制定的新建议中有一些可能与先前发表的由检验医学学术团体制定的建议有不一致之处。

    随着我们步入新千年,诊断急性心肌梗死(AMI)的有关标准有了"划时代的改变"。本文的目的是评论重新定义的关于AMI和不稳定性心绞痛的新的心脏病学导则,并且将其与检验医学学术团体先前发表的有关建议作一比较。临床学术团体制定的新建议中有一些可能与先前发表的由检验医学学术团体制定的建议有不一致之处。我们将回顾近年来有关心肌标志物应用导则的发表顺序和进展。
     最近欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学学会(ACC)以及美国心脏学会(AHA)发表了意见一致的文件,对检测MI的生化标志物的应用作出建议。用于有缺血症状(如急性、进展性或新近的心肌梗死)的急性冠状动脉综合症(ASC)患者分级的重新定义的标准是由依据血清(浆)心肌肌钙蛋白(I或T)浓度的升高而定的。而在不稳定心绞痛和ST段未升高的MI患者的治疗中,新的ACC/AHA导则认为在有缺血症状的ASC患者中,心肌肌钙蛋白值升高可确立ST段未升高的心肌梗死的诊断,而心肌肌钙蛋白值正常则可确立不稳定心绞痛的诊断。
     新的导则强调了以下几个临床问题:第一,心肌肌钙蛋白升高表明存在心肌损伤,但可以是无症状的MI或有缺血损伤却无明显症状。如果不存在缺血损伤,应该考虑找寻引起心肌损伤的其它病因。第二,心肌肌钙蛋白的升高表明心肌损伤的已不可逆,当然这一问题还有待讨论。第三,在心肌缺血损伤的患者中心肌肌钙蛋白升高的程度与预后有关。第四,患者经经皮-经腔冠状血管成形术(PTCA)或心脏手术后可能因手术影响而使心肌肌钙蛋白升高。在心脏手术患者中,目前还没有生化标志物能够区分损伤是否由手术创伤所致的MI引起。不管如何,在冠状动脉成形术或安装斯滕特固定膜手术后的心肌肌钙蛋白升高预示细胞的缺血死亡,可以被认为是MI。
     导则还强调了下述检测(分析)的问题:首先,心肌肌钙蛋白(尤其是心肌肌钙蛋白I)的各种检测方法的结果存在差异,这已给临床医师和检验人员带来困惑。标准化将有助于解决其中一些问题。应在认真阅读有关文献之后才能决定采用某种肌钙蛋白的检测方法。第二,阅读有关临床研究的文献后应了解有关测定方法的不精密性(CV)、参考范围、可能的分析干扰以及可采用的标本类型等方面的信息。建议将第99百分位点的参考范围上限的可接受的不精密性定为CV≤ 10%,这要求所有与心肌肌钙蛋白检测有关的生产厂商有责任把他们各自的检测方法调整到最佳。尽管目前很少有生产厂商能够满足这一建议要求,但是如果有某一公司能够做到,心脏病学委员会就要求其他有关生产厂商达到这一要求,因为诊断和治疗的决定基于心肌肌钙蛋白的临界值下限。为了减少检测和报告结果的周期,最初提倡使用肝素抗凝血浆标本,而不是血清标本。但是最近的研究显示:用几种不同的心肌肌钙蛋白检测方法分别检测肝素抗凝血浆和血清标本,肝素抗凝血浆标本的结果比血清标本的变异大而且结果偏低。因此,每种检测方法必须对血清和血浆标本都有效。第三,至少应在患者症状发作后的6~9小时起连续采集血标本测定心肌肌钙蛋白,以确诊或排除MI。第四,如果无法进行心肌肌钙蛋白检测,最好选择CK-MB质量检测。早期增高的生化标志物,如肌红蛋白或CK-MB的亚型,可以用于患者病情严重程度的早期分类,但是它们不能用于证实MI的诊断。我们完全赞同新的心脏病学导则,并且赞成从文献中得出的证据,即心肌肌钙蛋白可作为一种确定标志物用于MI的诊断、危险程度的分级以及帮助临床医师调整治疗方案。
    从临床的角度看,任何可检测到的心肌肌钙蛋白明显地与临床预后的危险程度有关。有关cTnT的FRISC II的研究证明可以用第99百分位点时临界值浓度来进行危险程度的分级(cTnT〈0.01μg/L时12个月的死亡率或AMI发生率为8.5%,相比之下cTnT≥ 0.01μg/L时12个月的死亡率或AMI发生率为18.0%,P<0.001。对cTnI的研究也有相似的结果, cTnI使用第97.5百分位点的0.1μg陈/L临界值,分别用Immuno I(Bayer)、ACS:180(Bayer)和Dimension RxL(Dade Behring)分析仪测得各自有效的差异比值分别为2.2(可信区间1.3~3.6)、2.8(1.5~5.1)和3.0(1.5~5.7)。对于每种方法,在第97.5百分位点和第99百分位点时的测得值是相近的。如上所述,初步试验显示了用心肌肌钙蛋白检测下限进行危险程度分级的价值,但是绝大多数生产厂商不能达到在第99百分位点时不精密性(CV)≤ 10%的这一要求。因此我们认为,在临床医学诊断和治疗中,在第99百分位点时CV≤ 10%的目标达到之前,对每种方法先选用一个能满足CV≤ 10%的浓度稍高的临界值应用于临床。因不精密性而对患者误分类所产生的医疗问题的重要性目前尚无法得知,也许在以后可知道。在任何情况下,新导则强调对患者的临床评价是医学决定过程中的一部分。 (必发365娱乐:admin)

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