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NT-proBNP检测值的解读

2014-12-30365必发娱乐:检验世界网 阅读: 【字号:
导读: 我们知道NT-proBNP的检测值在临床上不会有太大的争议。一般认为NT-proBNP的检测值太低可以排除急性心衰的发生,而NT-proBNP的检测值太高则可高度怀疑急性心衰的发生,那么在NT-proBNP检测值不是太低也不是太高时到底有没有意义?这是一个比较大的问题。不同的

作者:上海复旦大学中山医院 周京敏

我们知道NT-proBNP的检测值在临床上不会有太大的争议。一般认为NT-proBNP的检测值太低可以排除急性心衰的发生,而NT-proBNP的检测值太高则可高度怀疑急性心衰的发生,那么在NT-proBNP检测值不是太低也不是太高时到底有没有意义?这是一个比较大的问题。不同的指南或者不同的研究所表达的结果是不一样的,我们可以看到NT-proBNP在08年ESC指南对心衰的诊断为: NT-proBNP检测值大于2000ng/L就可以诊断为急性心衰,如果其检测值小于400ng/L时发生急性心衰的可能性就比较小。另外一些临床研究认为,如果NT-proBNP检测值大于1500ng/L就可以做诊断而小于300ng/L则可排除心衰;那么,如果一个患者NT-proBNP检测值为500ng/L该怎么诊断?不同的医生会有不同的见解,因此,哪些因素可能会影响NTproBNP检测值的解读?

NT-proBNP数值在普通人群中的影响因素:年龄、肥胖、肾功能

目前认为在普通人群,影响NT—proBNP数值的因素有:年龄、肥胖、肾功能状况。研究表明,随着年龄的增长NT-proBNP的升高有不同的趋势,所以在诊断心衰的时候,年龄也被列入参考因素;而对于肾功能比较差的患者NT-proBNP数值还需要调整。05年指南认为如果NTproBNP数值小于300ng/L就不会发生急性心衰,大于1800ng/L就意味着发生了急性心衰。不同时间的指南推荐的NT-proBNP数值不同,现在NT-proBNP数值是 400ng/L到2000ng/L。如果一个年龄小于50岁的患者,其NT-proBNP数值是500ng/L时有意义吗?假如NT-proBNP正常数值应该是300ng/L到450ng/L之间,那么就可能提示有心衰的诊断;如果大于75岁,NT-proBNP正常数值的范围应该是300ng/L.那么300ng/L到1800ng/L之间时,我们是否应该考虑除年龄以外的其他方面因素。

要了解这方面的因素,首先需了解影响普通人群NT-proBNP检测值的因素。

NT-proBNP 检测值的解读

表1是一组正常人群的NT-proBNP数值。在性别、年龄方面都有一定的差别,但是不管是哪一组NT-proBNP都没有大于300ng/L。虽然,健康女性的NT-proBNP明显高于健康男性,但实际上在性别方面的差距对诊断不会产生影响。这种差异被认为是由雌激素介导,补充雌激素的女性较那些没有服用荷尔蒙的女性BNP水平高的观察结果支持了此假说。然而,最近的证据表明,是雄激素而不是雌激素有可能介导了性别间的利钠肽水平差异。在一个对相对年轻女性人群为基础的研究中,没有发现雌激素水平与NT-proBNP水平有关。却发现游离睾酮和NT-proBNP间存在强烈的负相关。这些发现,尽管是间接的,表明男性中雄激素对proBNP合成的抑制是利钠肽水平性别差异的主要因素,而非女性中雌激素对proBNP合成的刺激。此外,当将睾酮水平加入包含了评估身体质量和组成的多变量模型后,体重指数和非脂肪组织质量的影响被显著地消弱了,而睾酮依旧与NT-proBNP水平呈负相关。这些发现表明,雄激素可能介导了较高身重指数和较低NTproBNP/BNP水平之间的联系。

在临床上我们除了要考虑年龄之外还要关注一下肥胖。肥胖问题不论是在发达国家或发展中国家中都占到了相当大的比例。使用体重指数(BMI)将患者分为低体重(BMI<18.5),正常范围(BMI 18.5-24.9),超重(BMI 25.0-29.9)和肥胖(BMI>30)。按世界卫生组织(WHO)指南显示的数字却是惊人的:近70%的美国成年人被列为超重或肥胖,数据表明,随着时间的推移这一日益严重的问题将导致更高的心血管疾病发生率。Renfrew-Paisley研究,作为一个20年随访调查了15000个人的人群基础研究证实,肥胖与范围广泛的致命和非致命心血管事件的增加有关。这项研究发现了肥胖和心力衰竭(HF)事件,包括因HF住院增加之间的明显联系。

在我们的临床研究中,中国人的肥胖比例还是比较少的。在文献中我们可以看到BMI在35或者是大于40以上时BMI越高NT-proBNP数值就越降低。与在心血管疾病患者中超重和肥胖能改善预后相一致,BNP和NT-proBNP水平在患HF的超重和肥胖患者中比体重较低患者中明显较低。Horwich等发现,肥胖人群中较低BNP值的比例是正常人群的六倍。同样随着BMI的增加,BNP和NT-proBNP水平有近乎相同的下降趋势。此外NT-proBNP水平在肥胖人中的降低依旧存在,即使体重较大的患者比较轻的患者有较高的灌注压力。肥胖者心肌细胞中NT-proBNP合成和释放的减少一定在高BMI值人群中减少循环肽水平的机制中发挥了作用。为这一事实进一步提供支持的是来自Framingham心脏研究的数据。

NT-proBNP数值在BMI小的患者与在BMI大的患者相比NT-proBNP降低了,但是心腔内的压力增高了,说明NT-proBNP还跟其他因素有关系。其他是什么因素呢?一方面是降解增加了;再一个方面就是心肌细胞合成减少。降解增加是由于BNP通过NPR-C(NPR-C=利钠肽受体-C)清除,其在人类脂肪细胞内表达丰富;BNP由中性肽链内切酶降解,人类脂肪细胞分泌丰富;NT-proBNP不由NPR-C或中性肽链内切酶清除。心肌细胞合成减少改变了神经激素的相互作用。

NT-proBNP 检测值的解读

在International Collaborative of NT-proBNP (ICON)研究的一个亚组患者中分析了在超重和肥胖患者中应用既定界值诊断急性HF的价值NT-proBNP水平在呼吸困难无急性HF的超重和肥胖患者中较低,虽然在无HF患者中,中位数NT-proBNP水平通常低于既定截定点300ng/L曾用来排除在所有BMI类别中的HF,该结论强调了300ng/L截定点的应用适用于所有体重的患者。

更重要的是,这项研究证实了应用既定的年龄特异性NT-proBNP截定点来诊断急性呼吸困难患者HF的有效性。以前推荐的确认急性HF之最佳截定点为450,900和1800ng/L对应患者年龄<50,50-75和>75岁,在一个广泛BMI范围人群中都能表现出诊断准确性和特异性(表2)。尽管在较高BMI时敏感性有轻度下降,这些截定点在所有BMI范围内,包括那些最肥胖的个体中,都表现出了非常相似的阳性预测值。Breathing Not Properly Multinational研究评价了在急性HF中肥胖是如何影响BNP截定点的,得出结论认为,在诊断急性HF时对BNP截定点的选择应根据BMI加以调整。研究人员提出较低BNP截定点≥54pg/mL适用于最高BMI患者以保持敏感性,而较高BMI截定点≥170pg/mL适用于?的患者以增加特异性。研究发现不同那肥胖的患者NTproBNP和BNP如果是越低越预后越好,那么BMI小于25的或是在25—30之间的,或是大于30的都有同样的趋势。所以,尽管在肥胖患者中NT-proBNP是升高的,但是它的升高还是有意义的。

肾功能对血液内NT-proBNP和BNP浓度都有重要影响。GFR在正常范围内时,其对NT-proBNP和BNP的效果均类似,但在最低水平的GFR(例如,<30ml/min/1.73cm2),其对NT-proBNP的影响似乎略微更大些。肾功能和利钠肽之间的关系并不复杂,因为患者日益恶化的肾功能衰竭显然也会伴有逐渐加剧的器质性心脏病,也就很可能被利钠肽检测所发现。NT-proBNP和BNP对肾功能的依赖程度以及临床医生关注的因素和相关性都是差不多的。

NT-proBNP 检测值的解读

重要的是,当用NT-proBNP评价肾功能不全患者时,对于年龄<50,50-75和>75的截定值分别为450,900和1800ng/L,无需根据肾功能进一步调整。对于特殊的年龄<50岁伴严重CKD患者,其NT-proBNP截定点可为1200ng/L。在06年进行的亚洲分析的临床研究,研究发现在1千多个患者当中,有17%的患者没有诊断为心衰,而在这一部分患者中发现有54%的患者最后还是发生了心衰。可以看到慢性病以及肺部的疾病是主要的原因。

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